职工医保报销合集
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一、职工医保门诊统筹报销比例
01
起付线
一个自然年度内，职工医保门诊统筹待遇起付线为200元。
02
在职职工支付比例
|
门诊统筹定点零售药店 |
70% |
|
一级医疗机构 |
70% |
|
二级医疗机构 |
60% |
|
三级医疗机构 |
50% |
03
退休人员支付比例
|
门诊统筹定点零售药店 |
75% |
|
一级医疗机构 |
75% |
|
二级医疗机构 |
65% |
|
三级医疗机构 |
55% |
04
最高支付限额
二、门诊特殊检查报销比例
|
项目名称 |
统筹基金 |
个人支付 |
|
CT |
70% |
30% |
|
核磁共振（MRI） |
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心脏彩色B超 |
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动态心电图 |
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SPECT |
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电子胃镜 |
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宫腔镜 |
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结肠镜 |
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经颅彩色多普勒血管检查（TCD） |
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高压氧舱 |
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体外冲击波碎石 |
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64层及以上螺旋CT血管成像 |
三、门诊慢性病报销比例
起付线
起付线700元。
大骨节病、氟骨病、克山病没有起付线。
报销比例
报销比例为：70%。
注意
2023年8月1日起，新增心脏瓣膜病、慢性心力衰竭、中枢神经系统脱髓鞘疾病、银屑病、股骨头坏死、重症肌无力、支气管哮喘、慢性骨髓炎、特发性肺间质纤维化、运动神经元病、慢性肾功能不全失代偿期11个慢性病病种。
年度补助限额如下：
四、住院起付线、报销比例
一、住院起付标准
年度第一次住院
|
200元 |
400元 |
650元 |
850元 |
|
一级 |
二级 |
三级 |
三级特等 |
注：一级含社区卫生服务机构。
年度第二次住院
|
150元 |
300元 |
550元 |
800元 |
|
一级 |
二级 |
三级 |
三级特等 |
注：一级含社区卫生服务机构。
年度第三次住院
|
100元 |
150元 |
300元 |
550元 |
|
一级 |
二级 |
三级 |
三级特等 |
注：一级含社区卫生服务机构。
在一个自然年度内第四次及以上住院的不再设置起付标准。
二、住院报销比例
在职职工报销比例
起付标准以上至1万元
|
一级医疗机构 |
92% |
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二级医疗机构 |
90% |
|
三级医疗机构 |
88% |
1万元以上至5万元
|
一级医疗机构 |
95% |
|
二级医疗机构 |
95% |
|
三级医疗机构 |
91% |
5万元以上至最高支付限额40万元
|
一级医疗机构 |
95% |
|
二级医疗机构 |
95% |
|
三级医疗机构 |
95% |
退休人员报销比例
起付标准以上至1万元
|
一级医疗机构 |
95% |
|
二级医疗机构 |
93% |
|
三级医疗机构 |
91% |
1万元以上至5万元
|
一级医疗机构 |
97% |
|
二级医疗机构 |
95% |
|
三级医疗机构 |
94% |
5万元以上至最高支付限额40万元
|
一级医疗机构 |
95% |
|
二级医疗机构 |
95% |
|
三级医疗机构 |
95% |
三、住院最高支付限额
最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。
超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。
职工医保最高支付限额
在一个自然年度内，最高支付限额为40万元。
来源：西安市医疗保障局 责编：王远之
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