大病保险包括哪些病（2023年医保重点来啦！涉及失能人员照护、大病保险等）

十四届全国人大一次会议期间，习近平总书记在参加江苏代表团审议时强调，人民幸福安康是推动高质量发展的最终目的。

说到幸福安康，医疗保障是不可或缺的一环。

近日，2023年南京市医疗保障工作暨党风廉政和作风建设会议排出了2023年南京医保的七方面重点工作。

一是推动形成更加公平多元的医疗保障制度体系。稳妥推进职工医保门诊共济改革，健全大病保险和医疗救助制度，健全失能人员照护保险制度，健全补充保险和商业健康保险制度。

二是推动形成更可持续的筹资运行机制。巩固扩大全民医保成果，适时降低职工医保单位缴费率，科学合理编制年度预算。

三是推动形成更加严密审慎的基金监管体制。着重抓好门诊统筹、DRG支付改革、打击“三假”基金监管，优化智能监控、视频监管、医保基金预警系统，构建市、区、街道、服务圈为一体的全方位监管体系。

四是推动更加管用高效的医保支付方式改革。进一步深化DRG付费改革，完善DRG分组，合理调整和细化分组，增加基础病组，扩大中医优势病组；优化级别系数，合理区分不同级别的医疗机构；优化价值医疗系数实施，向创新型、高难度、有价值的特色诊疗技术倾斜；用好用活“医保高铁”，实时动态展示DRG点值、点数等运行情况。

五是推动更加协同联动的医药服务供给侧改革。做好集中采购药品保供工作，深化医用耗材、药品治理改革，动态调整医疗服务项目价格，持续做好生物医药创新产品推广应用。

六是推动形成更加智能安全的医保信息化体系。加强数据联通，建设全市统一的医保数据中心；继续深化“医保高铁”建设，拓展功能模块和使用广度；推进医保综管平台建设，覆盖风险预警、调度指挥、行政执法等功能，形成“三位一体”、各有侧重、功能互补的市级大平台。

七是推动建成更加精准便捷的医保公共服务体系。持续构建线下经办服务体系，持续优化线上医保公共服务，持续提高医疗保障咨询服务能力。

南京医保亮点抢先看

打出招采谈判“组合拳”

刁仁昌 南京市医保局党组书记、局长、一级巡视员

打出招采谈判“组合拳”，落实及本市自行开展30多次医药价格谈判，累计节约费用70多亿元。

今年3月1日，新版国家医保药品目录开始实施，新增111种新药，其中包括15种抗肿瘤药物，南京也同步落实。自上而下的政策推动，促使药品价格下降，大大减轻了病患的经济压力。

长期以来，高价抗癌药一直是肿瘤患者家庭的沉重负担。此次新增的晚期胃肠间质瘤靶向药瑞派替尼降价约60%。

在此基础上，参与医保的患者还能享受一定比例的报销。3月1日，该药首张医保处方单由南京泰康仙林鼓楼医院开出。

姜女士的母亲今年已经80岁高龄，2015年确诊小肠间质瘤后，共经历了4次手术治疗，经过一线、二线和三线靶向药的治疗后，又开始服用四线靶向药瑞派替尼控制病情。

在瑞派替尼纳入新版国家医保药品目录前，姜女士母亲每个月的治疗费用让这个家庭不堪重负，而如今，每月的治疗费用可以节省3万多元。

姜女士 患者家属

这个药进医保之前，每个月大概有4万块钱的治疗费用，我们是普通家庭，肯定是有一定的压力了。

因为我妈妈她是南京职工医保，自费20%以后，可以再报销。现在报销完了以后，我们只要自己付3000多块钱就可以了。这样对我们就减轻了很大的压力。

全面实施失能保险，累计3.8万人享受待遇

“一人失能，全家失衡”，是老龄化社会不得不面临的窘境。为了缓解全市16万失能人员及其家庭的照护压力，南京从2021年7月1日开始全面实施“失能人员照护保险”。

因年老、疾病、伤残等原因长期失能的人员，都可以申请，个人缴纳部分每年不超过40元。

照护服务标准方面，分为两类：一类是失能人员入住机构接受照护服务；另一类是失能人员居家接受照护服务机构上门提供的照护服务。

截至目前，南京累计3.8万人享受待遇。

仝晶晶 南京市医保局待遇保障处副处长

2023年，我们将进一步完善发展失能人员的照护保险制度，进一步提升保障力度。今年我们将重点探索将失能人员常用的辅助器具，纳入失能保险基金的支付范围。

助力生育战略，率先将生育津贴支付期调整到158天

为切实维护职工合法权益，2022年2月10日起，南京市调整生育津贴支付期。明确生育津贴按照职工产假天数计发，符合政策规定生育的，享受158天生育津贴；其中难产的，增加15天生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天的生育津贴。难产及生育多胞胎的，生育津贴天数叠加享受。

指导发布“南京宁惠保”，投保人数逐年递增

2022年，在市医保局的指导下，南京第三年推出普惠型商业健康保险“南京宁惠保”，投保近140万人，是一期的4倍多，比二期增长58%。

谷立炜 南京市医保局待遇保障处四级主任科员

相较前两期产品，覆盖范围更广，适用群体更大，既往症限制更少，保障待遇更好、更优，基本医保衔接更好。

南京市职工医保个人账户结余部分，可以为其在江苏省内参加基本医保的直系亲属购买商业补充医疗保险。

“南京宁惠保”三期的覆盖人群更广。在参加南京市基本医疗保险人员的基础上扩展了其参加江苏省内基本医保的直系亲属和在南京工作、生活满一年的“新市民”以及公费医疗（含特约医疗）人员。

赔付比例更高。无论是99元的基础保障版，还是150元的升级保障版，在基本医疗保障范围内的医疗费用赔付比例，最高可以达到90%。升级保障版产品新增了28种国内特殊疾病特定药品费用及质子重离子治疗费用保障待遇，且均为0免赔额。

自2019年1月南京市医保局完成机构组建并正式挂牌以来，南京医保工作亮点频现。

职工参保新增百万人，参保结构比5:3

医保基金结余翻番，累计结余超500亿元

持续优化保障政策，待遇水平居全省前列

率先建成阳光监管平台，“六大环节”监管全覆盖

推动医疗服务价格改革，调整市管价格项目390项

守好群众“救命钱”，追回违规金额超5亿元

创新建设“医保高铁”，动态分析呈现120余项指标

推广11批次84种创新产品，采购超4亿元

实现异地就医直接结算“十个率先”，全市102个街道（镇）“15分钟医保服务圈”全覆盖

记者：赵荣剑、侯轩

编辑：张力伟

执行主编：林曦

主编：梁娜